Dirofilariózy v Slovenskej republike

23.07.2015 16:38
Jalili N1, 6., Kobzová D2., Novák I3., Dubinský P4., Beladičová V5., Valentová D5., Babál P2.
1Mikrobiologický ústav LF UK a FN
2Ústav patologickej anatómie LF UK a FN
3Chirurgická klinika FN-Staré mesto, Bratislava
4Parazitologický ústav SAV, Košice
5Štátny veterinárny a potravinársky ústav – Bratislava
6Národné referenčné laboratórium pre tropické choroby, VŠZaSP Sv. Alžbety, Bratislava
Úvod
Dirofilariózy psov, ktorých pôvodcov prenášajú komáre, spôsobujú ochorenie aj
u človeka donedávna predstavovali závažný zdravotný problém u psov najmä v Kanade,
Afrike, Austrálii, Ázii a v južnej Európe, vplyvom globálneho otepľovania začali prenikať aj
do strednej Európy vrátane SR. Pôvodca, srdcový červ, je považovaný za pôvodcu
nebezpečnej choroby psov (1).
Druhy, ktoré infikujú psov a mačky vo svete: Dirofilaria immitis, Dirofilaria repens,
Acanthocheilonema (Dipetalonema) reconditum, A. (Dipetalonema) dracunculosis, a
Cercopithifilaria (Dipetalonema) grassi. V Európe spôsobujú chorobu iba druhy Dirofilaria
immitis a D. repens (2).
Parazity prenášajú článkonožce (medzihostitelia a prenášači). Dospelé červy D. immitis
sú veľké 3,5 - 31 cm; môžeme ich nájsť v srdci (preto srdcový červ) a v artériách pľúc.
Zapríčiňujú mechanickú prekážku v krvnom obehu; ktoré sa spočiatku prejavuje kašľom,
potom dušnosťou a nakoniec zlyhaním srdca a obličiek. Dospelá samička rodí živé
mikrofilárie do krvi, ktorá je prístupným miestom pre krv sajúce komáre - potenciálne
prenášače. U komára mikrofilárie penetrujú do epitelu mesenterónu, kde vnikajú do
Malpigických trubíc (3). Mikrofilárie sa vyvíjajú do 3. larválneho štádia, k čomu je potrebná
minimálna teplota prostredia 14 °C počas 1 mesiaca; pri vyššej teplote (³ 26 oC) vývoj je
skrátený na 14 dní. Transformácia na dospelého červa prebieha v srdci a artériách pľúc
hostiteľa a vyžaduje niekoľko mesiacov. Po viac ako 6 mesiacoch dospelé samičky
produkujú larvy.
Človek je považovaný za príležitostného hostiteľa, u ktorého nedochádza k dokončeniu
životného cyklu parazita a ochorenie prebieha vo väčšine prípadov asymptomaticky (2, 5).
Najčastejšou formou ľudskej dirofilariózy je podkožné nodulárne ochorenie spôsobené
D. repens. Iba zriedkavo môžeme parazita nachádzať aj v pľúcnych artériách, v srdci, oku
alebo v iných orgánoch (4). Infekcia u človeka je často nesprávne diagnostikovaná ako
malígny tumor. Liečba u človeka je iba chirurgická. Z literatúry je známych viac ako 400
prípadov dirofilariózy u ľudí (1). Tieto počty sa prudko zvyšujú (6).
U človeka spôsobujú chorobu nasledujúce druhy: D. immitis, D. repens, D. striata, D.
tenuis, D. ursi a D. spectans. V Európe sa vyskytujú iba druhy – D. immitis a D. repens, ktoré
boli nachádzané v súvislosti s chorobou u človeka. Kým D. immitis sa v Európe vyskytuje iba
sporadicky, druh D. repens bol častejšie identifikovaný aj v súvislosti s chorobou u človeka.
V rámci Európy väčšina prípadov ľudskej dirofilariózy je hlásená z Talianska (až 70 % z
doteraz zistených), Francúzska (17 %), Španielska (15 %) a Grécka (9 %) (2).
Sporadicky je táto parazitóza diagnostikovaná aj v stredoeurópskych štátoch
(Maďarsko, Švajčiarsko) (10). U človeka mikrofilarémia nie je prítomná vzhľadom na
nemožnosť kopulácie parazita, ako sa ukázalo v biopsiách odobratých z podkožných uzlíkov
(6).
Kazuistika:
Pacient, 60 ročný, žije v oblasti (Malacky), kde v r. 2005 bolo zaznamenaných 6 prípadov
psej dirofilariózy, spôsobenej rovnakým druhom (D. repens). Pacient pracoval na svojej chate
v lesnom poraste, kde bol opakovane vystavený napádaniu komármi. Po 3 týždňoch jeho ľavé
predlaktie opuchlo na 3 dni. Po 2 mesiacoch, keď došlo k ďalšiemu opuchu na 3 dni, navštívil
chirurgickú ambulanciu s 2 elastickými podkožnými uzlíkmi veľkosti 6 a 7 mm na predlaktí,
ktoré boli chirurgicky odstránené.
Odobratý materiál bol spracovaný rutinnou formol-parafínovou metódou. Histologické rezy 5
μm hrubé boli farbené hematoxylínom a eozínom. Vo Svetelnej mikroskopii jeden granulóm
bol bez morfologicky identifikovateľného parazita, iba s nekrotickým materiálom v centre.
Druhý granulóm obsahoval živého nitkovitého červa hrúbky 100 μm s morfológiou
zodpovedajúcou samcovi Dirofilaria repens (Obr. 1).
Pacient je bez problémov 3 mesiace po chirurgickom odstránení nodulov.
Obrázok 1. Histologický rez podkožným granulómom okolo živej dirofilarie. Hematoxylin
a eozin, zväčšenie 100x.
Výsledky a diskusia
Psia dirofilarióza bola opakovane zaznamenaná v SR po r. 2005 (7, 8, 9), ale doposiaľ
ľudská dirofilarióza nebola diagnostikovaná. Hoci je jeden prípad ľudskej dirofilariózy je
známy pri vitreoretinálnom náleze z výchoného Slovenska (10) doposiaľ nebol na území SR
diagnostikovaný žiadny prípad podkožnej ľudskej dirofilariózy, domnievame sa preto, že
tento prípad je prvým tejto formy ľudskej dirofilariózy v SR.
Nami opísaný prípad sa klinicky manifestoval typickým podkožným granulómom s
dospelým červom v centre. Identifikácia Dirofilaria repens bola založená na základe
morfológie parazita a typického klinického priebehu.
Klinická diagnóza parazitózy takmer vždy zlyháva, okrem niektorých prípadov
lokalizovaných pod konjunktívou, kde oftalmológ môže pozorovať nematódu, konštatujúc, že
konjunktíva je transparentná a je schopný diagnostikovať „parazitózu spôsobenú helmintom“,
ktorá sa niekedy mylne považuje za onchocerkózu. V prípadoch pľúcnej infekcie sa na
základe klinického obrazu diagnostikuje ako rakovina resp. sarkoidóza.
V prípade podkožných foriem sa najčastejšie stanovuje diagnóza ako seboroická cysta;
iné diagnózy zahrňujú lipómy, kožnú cystu, fibroadenóm, dentálne abscesy, muskulárny
hematóm, traumou vyvolanú abláciu temporálneho svalu, collagen disease, angioedém,
atypický Belisetov syndróm, periodické choroby, larva migrans, rekurentnú tromboflebitídu,
reumatické choroby, herpetické keratitídy, cysty šliach, neuróm, neurofibrómy, inguinálnu
lymfadenitídu, cervikálnu lymfadenitídu, filariózu spôsobenú druhom Wuchereria bancrofti,
onchocerkózu, loaózu, tumor príušných žliaz (11).
Posledné štúdie odhalili rozšírenie endemickej dirofilariózy z tropických a
subtropických oblastí do oblasti mierneho pásma (napr. niektoré časti strednej Európy).
Najnovšie je Švajčiarsko považované za oblasť s endemickým výskytom tejto choroby.
Od roku 1995 bolo diagnostikovaných 372 prípadov ľudskej dirofilariózy v uvedených
štátoch: Bulharsko, Francúzsko, Grécko, Maďarsko, Taliansko, Rumunsko, Srbsko,
Slovinsko, Španielsko, Ukrajina; v Afrike: Keňa a Tunisko; v Ázii: Gruzínsko, India, Irán,
Izrael, Kazachstan, Malajzia, Rusko, Srí Lanka, Turecko, Turkménsko a Uzbekistan.
Najpostihnutejšími krajinami sú: Taliansko (117 prípadov), Srí Lanka (101 prípadov), Rusko
(61 prípadov), Ukrajina (23 prípadov) a Francúzsko (23 prípadov). V niekoľkých prípadoch
nájdených v Rakúsku a Nemecku, išlo o importovanú nákazu. V Belgicku, kde sa parazit
nikdy predtým nevyskytol, bola zaregistrovaná kuriózna epizóda dirofilariózy (12), kde boli
nakazení traja členovia jednej rodiny; predpokladá sa, že sa nakazili prostredníctvom
komárov dovezených v batožine z endemickej oblasti resp. z blízkeho medzinárodného letiska
nachádzajúceho sa v blízkosti ich bydliska.
V posledných rokoch v Maďarsku bolo zaznamenaných 14 prípadov ľudskej
dirofilariózy a z nich v 8 prípadoch išlo o autochtónnu infekciu (13).
Na základe výsledkov európskych štúdií sa zistilo, že sa endemická oblasť výskytu
dirofilariózy (oblasť Stredozemného mora) postupne rozširuje do severnejšieho pásma (14).
Na Slovensku boli v roku 2005 potvrdené nálezy dirofilárií u niekoľkých psov (okres
Komárno a Vysoká pri Morave) (7) a je možné predpokladať, že sa rozšíri aj do iných oblastí
Slovenska a to vzhľadom na to, že prenášače sú komáre z rodov Anopheles, Aedes
Ochlerotatus, a Culex, ktoré sa bežne vyskytujú aj v SR (15, 16).
Záver:
Vplyvom globálneho otepľovania začali prenikať aj do strednej Európy vrátane SR
pôvodcovia niektorých tropických chorôb (dirofilariózy psov, prenášané komármi, ktoré
spôsobujú ochorenie aj u človeka).
Psia dirofilarióza bola opakovane zaznamenaná v SR po r. 2005. Hoci bol jeden prípad
ľudskej dirofilariózy izolovaný pri vitreoretinálnom náleze z výchoného Slovenska v roku
1992, ale doposiaľ nebol na území SR diagnostikovaný žiadny prípad podkožnej ľudskej
dirofilariózy, domnievame sa preto, že tento prípad je prvým prípadom tejto formy ľudskej
dirofilariózy v SR. Bude preto potrebné upozorniť ošetrujúcich lekárov, aby v diferenciálnej
diagnostike mysleli aj na dirofilariózu, ktorá sa často mylne diagnostikuje ako malígne
tumory.
Vzhľadom na to, že prenášače sú komáre z rodov Anopheles, Aedes Ochlerotatus,
a Culex, ktoré sa bežne vyskytujú aj v SR, je možné predpokladať, že sa pôvodcovia
dirofilarióz rozšíria aj do iných teplých oblastí Slovenska.
Summary
Dirofilariosis is a zoonotic disease, which is caused by many species of the genus of
Dirofilaria. The causative agent, which is the dog heart worm is recognized as dangerous
canine disease in many parts of the globe. The following species infect dogs and cats in
Europe: Dirofilaria immitis, Dirofilaria repens, Acanthocheilonema (Dipetalonema)
reconditum, A. (Dipetalonema) dracunculosis, and Cercopithifilaria (Dipetalonema) grassi.
The parasites are transmitted by arthropods, which acts either as a vector.
In human the parasites do not usually reach the adult stage but microfilaremia is absent
because of mating impossibility as has been shown in biopsies taken from subcutaneous
nodules. Human dirofilariosis is caused by D. immitis or D. repens has been reported from
many parts of the world including European countries. Most cases were reported from Italy,
followed by France, Spain and Greece. Sporadically, this parasitosis is detected in central
European countries such as Hungary and Switzerland.
In this paper we present the first case of human dirofilariosis in Slovakia. The clinical
manifestation was a typical subcutaneous granuloma with the adult worm in the center. The
identification of Dirofilaria repens was made based on morphological appearance of the
parasite. The patient 60 years old, lives in the area where in 2005 six cases of canine
dirofilariosis caused by the same species were reported.
Poďakovanie: Práca bola podporená grantom VEGA č. 2/7186/27.
Literatúra
1. Gratz, N. G. The mosquito infections of Europe. In: European Msosquito Bulletin. No.
17 (2004), p. 1-7.
2. Genchi, C. Epidemiology and distribution of Dirofilariosis in Europe: state of the art.
In: Helminthologische fachgespräche - Helminthological colloquium. Programme and
lectures (Abstracts), Viena. November 14, 2003, p. 6 - 9.
3. Cancrini, G. - Gabrielli, S. Vetors of Dirofialaria nematodes: biology, behaviour and
host/parasite relationships. In: Genchi C., Rinaldi L., Cringoli G. Mappe parassitologie 8
– Dirofilaria immitis and Dirofilaria repens in dog and cat and human infections. (2007),
p. 48 – 56.
4. Theis a kol. Public health aspects in the United States. In: Veterinary Parasitology. Vol.
133, no. 2-3 (2005). p. 157-180.
5. Pampiglione, S. - Canestri Trotti, G. - Rivasi, F.. Human dirofilariasis due to
Dirofilaria (Nochtiella) repens: a review of world literature. In: Parassitologia. Vol. 37
(1995), p. 149-193.
6. Pampiglione, S. - Rivasi, F. Human dirofilariasis due to Dirofilaria (Nochtiella)
repens: an update of world literature from 1995 to 2000. In: Parassitologia. Vol. 42
(2000), p. 231-254.
7. Beladičová, V. - Valentová, D. Prvý záchyt dirofilárií na Slovensku. In: Holková, R.,
Totková,A., Klobušický, M. (ed). XII. Aktuálne problémy humánnej parazitológie.
Bratislava (2005), s. 11 – 12.
8. Svobodová, S. - Svobodová, Z. - Beladičová V. – Valentová, D. First case of canine
dirofilariasis in Slovakia: a case report. In: Veterinary Medicine – Czech. Vol. 50, no.11
(2005), p. 510-512.
9. Miterpáková, M. - Antolová, D. – Dubinský, P. Dirofialarioza /objavila sa na
Slovensku dalšia nebezpečná zoonóza? In: Slovenský veterinársky časopis. Vol. 2 (2007),
108 – 110.
10. Vasilková, D. - Klinsenbauer, T. – Juhás, F. - Uhlíková, J. – Uhlíková, M. – Hübner, J.
- Koňáková, G. Izolácia dirofilaria repens pri vitreoretinálnom náleze. Čs. oftalmológia,
48, 1994, č. 4. s. 271 – 277.
11. Jelinek, T. - Schulte-Hillen, J. - Lodcher, T. Human dirofilariasis. Int. J Dermatol 35
(1996), p. 872-875.
12. van den Ende, J. - Kumar, V. - van Gompel A. - van den Enden, E. - Puttemans, A. -
Geerts, M. - Levy, J. - Colebunders, R. - Eberhards, M. Subcutaneus dirofilariasis caused
by Dirifilaria (Nochtiella)repens in a Belgian patient. Int J Dermatol 34 (1995), p. 274-
277.
13. Kucsera, I. - Szenasi Z. - Danko, J. Review of human dirofilariosis diagnosed at the
Department of Parasitology, National Center for Epidemiology, Budapest, Hungary. In:
Genchi, C., Rinaldi L., Cringoli G.: Mappe parassitologische 8 - Dirofilaria immitis and
Dirofilaria repens in dog and cat and human infections, (2007), p.197.
14. Trotz-Williams, L. A. - Trees, A. J. Systematic review of the distribution of the major
vector-borne parasitic infections in dogs and cats in Europe. In: The Veterinary Record.
Vol 152, no 4 (2003), p. 97-105.
15. Jalili, N. - Orszagh, I. - Halgoš, J. - Labuda, M. Mosquitoes (Diptera, Culicidae) of
Slovakia. In: European Mosquito Bulletin. No 6 (2006), p. 20 - 26.
www.uel.ac.uk/mosquito.
16. Orszagh, I. - Halgoš, J. - Jalili, N. & Labuda, M. Mosquitoes (Diptera, Culicidae) of
Slovakia II. In: European Mosquito Bulletin. No 11 (2001), p. 1- 26.
Zpět