Dirofilariózy v Slovenskej republike

30.11.2016 22:41

Jalili N1, 6., Kobzová D2., Novák I3., Dubinský P4., Beladičová V5., Valentová D5., Babál P2.

1Mikrobiologický ústav LF UK a FN

2Ústav patologickej anatómie LF UK a FN

3Chirurgická klinika FN-Staré mesto, Bratislava

4Parazitologický ústav SAV, Košice

5Štátny veterinárny a potravinársky ústav – Bratislava

6Národné referenčné laboratórium pre tropické choroby, VŠZaSP Sv. Alžbety, Bratislava

 

Úvod

Dirofilariózy psov, ktorých pôvodcov prenášajú komáre, spôsobujú ochorenie aju človeka donedávna predstavovali závažný zdravotný problém u psov najmä v Kanade, Afrike, Austrálii, Ázii a v južnej Európe, vplyvom globálneho otepľovania začali prenikať aj

do strednej Európy vrátane SR. Pôvodca, srdcový červ, je považovaný za pôvodcu nebezpečnej choroby psov (1).

Druhy, ktoré infikujú psov a mačky vo svete: Dirofilaria immitis, Dirofilaria repens, Acanthocheilonema (Dipetalonema) reconditum, A. (Dipetalonema) dracunculosis, a Cercopithifilaria (Dipetalonema) grassi. V Európe spôsobujú chorobu iba druhy Dirofilaria immitis a D. repens (2). Parazity prenášajú článkonožce (medzihostitelia a prenášači). Dospelé červy D. immitis sú veľké 3,5 - 31 cm; môžeme ich nájsť v srdci (preto srdcový červ) a v artériách pľúc. Zapríčiňujú mechanickú prekážku v krvnom obehu; ktoré sa spočiatku prejavuje kašľom, potom dušnosťou a nakoniec zlyhaním srdca a obličiek. Dospelá samička rodí živé mikrofilárie do krvi, ktorá je prístupným miestom pre krv sajúce komáre – potenciálne prenášače. U komára mikrofilárie penetrujú do epitelu mesenterónu, kde vnikajú do Malpigických trubíc (3). Mikrofilárie sa vyvíjajú do 3. larválneho štádia, k čomu je potrebná minimálna teplota prostredia 14 °C počas  1 mesiaca; pri vyššej teplote (³ 26 oC) vývoj je skrátený na 14 dní. Transformácia na dospelého červa prebieha v srdci a artériách pľúc hostiteľa a vyžaduje niekoľko mesiacov. Po viac ako 6 mesiacoch dospelé samičky produkujú larvy.

 

Človek je považovaný za príležitostného hostiteľa, u ktorého nedochádza k dokončeniu životného cyklu parazita a ochorenie prebieha vo väčšine prípadov asymptomaticky (2, 5).

 

Najčastejšou formou ľudskej dirofilariózy je podkožné nodulárne ochorenie spôsobené D. repens. Iba zriedkavo môžeme parazita nachádzať aj v pľúcnych artériách, v srdci, oku alebo v iných orgánoch (4). Infekcia u človeka je často nesprávne diagnostikovaná jako malígny tumor. Liečba u človeka je iba chirurgická. Z literatúry je známych viac ako 400 prípadov dirofilariózy u ľudí (1). Tieto počty sa prudko zvyšujú (6). U človeka spôsobujú chorobu nasledujúce druhy:                                                 D. immitis, D. repens, D. striata, D.tenuis, D. ursi, D. spectans.          V Európe sa vyskytujú iba druhy – D. immitis a D. repens,                                        ktoré boli nachádzané v súvislosti s chorobou u človeka. Kým D. immitis sa v Európe vyskytuje iba sporadicky, druh D. repens bol častejšie identifikovaný aj v súvislosti s chorobou u človeka. V rámci Európy väčšina prípadov ľudskej dirofilariózy je hlásená z Talianska (až 70 % z doteraz zistených), Francúzska (17 %), Španielska (15 %) a Grécka (9 %) (2). Sporadicky je táto parazitóza diagnostikovaná aj v stredoeurópskych štátoch (Maďarsko, Švajčiarsko) (10). U človeka mikrofilarémia nie je prítomná vzhľadom na nemožnosť kopulácie parazita, ako sa ukázalo v biopsiách odobratých z podkožných uzlíkov

(6).

Kazuistika:

Pacient, 60 ročný, žije v oblasti (Malacky), kde v r. 2005 bolo zaznamenaných 6 prípadov psej dirofilariózy, spôsobenej rovnakým druhom (D. repens). Pacient pracoval na svojej chate v lesnom poraste, kde bol opakovane vystavený napádaniu komármi. Po 3 týždňoch jeho savé predlaktie opuchlo na 3 dni. Po 2 mesiacoch, keď došlo k ďalšiemu opuchu na 3 dni, navštívil chirurgickú ambulanciu s 2 elastickými podkožnými uzlíkmi veľkosti 6 a 7 mm na predlaktí,

ktoré boli chirurgicky odstránené. Odobratý materiál bol spracovaný rutinnou formol-parafínovou metódou. Histologické rezy 5 μm hrubé boli farbené hematoxylínom a eozínom. Vo Svetelnej mikroskopii jeden granulóm bol bez morfologicky identifikovateľného parazita, iba s nekrotickým materiálom v centre. Druhý granulóm obsahoval živého nitkovitého červa hrúbky 100 μm s morfológiou zodpovedajúcou samcovi Dirofilaria repens (Obr. 1). Pacient je bez problémov 3 mesiace po chirurgickom odstránení nodulov.

 

 

Výsledky a diskusia

Psia dirofilarióza bola opakovane zaznamenaná v SR po r. 2005 (7, 8, 9), ale doposiaľ ľudská dirofilarióza nebola diagnostikovaná. Hoci je jeden prípad ľudskej dirofilariózy je známy pri vitreoretinálnom náleze z výchoného Slovenska (10) doposiaľ nebol na území SR

diagnostikovaný žiadny prípad podkožnej ľudskej dirofilariózy, domnievame sa preto, že tento prípad je prvým tejto formy ľudskej dirofilariózy v SR. Nami opísaný prípad sa klinicky manifestoval typickým podkožným granulómom s dospelým červom v centre. Identifikácia Dirofilaria repens bola založená na základe

morfológie parazita a typického klinického priebehu.

Klinická diagnóza parazitózy takmer vždy zlyháva, okrem niektorých prípadov lokalizovaných pod konjunktívou, kde oftalmológ môže pozorovať nematódu, konštatujúc, že konjunktíva je transparentná a je schopný diagnostikovať „parazitózu spôsobenú helmintom“, ktorá sa niekedy mylne považuje za onchocerkózu. V prípadoch pľúcnej infekcie sa na základe klinického obrazu diagnostikuje ako rakovina resp. sarkoidóza.

V prípade podkožných foriem sa najčastejšie stanovuje diagnóza ako seboroická cysta; iné diagnózy zahrňujú lipómy, kožnú cystu, fibroadenóm, dentálne abscesy, muskulárny hematóm, traumou vyvolanú abláciu temporálneho svalu, collagen disease, angioedém, atypický Belisetov syndróm, periodické choroby, larva migrans, rekurentnú tromboflebitídu, reumatické choroby, herpetické keratitídy, cysty šliach, neuróm, neurofibrómy, inguinálnu lymfadenitídu, cervikálnu lymfadenitídu, filariózu spôsobenú druhom Wuchereria bancrofti, onchocerkózu, loaózu, tumor príušných žliaz (11).

Posledné štúdie odhalili rozšírenie endemickej dirofilariózy z tropických a subtropických oblastí do oblasti mierneho pásma (napr. niektoré časti strednej Európy). Najnovšie je Švajčiarsko považované za oblasť s endemickým výskytom tejto choroby.

Od roku 1995 bolo diagnostikovaných 372 prípadov ľudskej dirofilariózy v uvedených štátoch: Bulharsko, Francúzsko, Grécko, Maďarsko, Taliansko, Rumunsko, Srbsko, Slovinsko, Španielsko, Ukrajina; v Afrike: Keňa a Tunisko; v Ázii: Gruzínsko, India, Irán, Izrael, Kazachstán, Malajzia, Rusko, Srí Lanka, Turecko, Turkménsko a Uzbekistan.

Najpostihnutejšími krajinami sú: Taliansko (117 prípadov), Srí Lanka (101 prípadov), Rusko(61 prípadov), Ukrajina (23 prípadov) a Francúzsko (23 prípadov). V niekoľkých prípadoch nájdených v Rakúsku a Nemecku, išlo o importovanú nákazu. V Belgicku, kde sa parazit nikdy predtým nevyskytol, bola zaregistrovaná kuriózna epizóda dirofilariózy (12), kde boli nakazení traja členovia jednej rodiny; predpokladá sa, že sa nakazili prostredníctvom komárov dovezených v batožine z endemickej oblasti resp. z blízkeho medzinárodného letiska nachádzajúceho sa v blízkosti ich bydliska.

V posledných rokoch v Maďarsku bolo zaznamenaných 14 prípadov ľudskej dirofilariózy a z nich v 8 prípadoch išlo o autochtónnu infekciu (13). Na základe výsledkov európskych štúdií sa zistilo, že sa endemická oblasť výskytu dirofilariózy (oblasť Stredozemného mora) postupne rozširuje do severnejšieho pásma (14).

Na Slovensku boli v roku 2005 potvrdené nálezy dirofilárií u niekoľkých psov (okres Komárno a Vysoká pri Morave) (7) a je možné predpokladať, že sa rozšíri aj do iných oblastí Slovenska a to vzhľadom na to, že prenášače sú komáre z rodov Anopheles, Aedes

Ochlerotatus, a Culex, ktoré sa bežne vyskytujú aj v SR (15, 16).

 

Záver:

Vplyvom globálneho otepľovania začali prenikať aj do strednej Európy vrátane SR pôvodcovia niektorých tropických chorôb (dirofilariózy psov, prenášané komármi, ktoré spôsobujú ochorenie aj u človeka).

Psia dirofilarióza bola opakovane zaznamenaná v SR po r. 2005. Hoci bol jeden prípad ľudskej dirofilariózy izolovaný pri vitreoretinálnom náleze z výchoného Slovenska v roku 1992, ale doposiaľ nebol na území SR diagnostikovaný žiadny prípad podkožnej ľudskej

dirofilariózy, domnievame sa preto, že tento prípad je prvým prípadom tejto formy ľudskej dirofilariózy v SR. Bude preto potrebné upozorniť ošetrujúcich lekárov, aby v diferenciálnej diagnostike mysleli aj na dirofilariózu, ktorá sa často mylne diagnostikuje ako malígne tumory. Vzhľadom na to, že prenášače sú komáre z rodov Anopheles, Aedes Ochlerotatus, a Culex, ktoré sa bežne vyskytujú aj v SR, je možné predpokladať, že sa pôvodcovia dirofilarióz  rozšíria aj do iných teplých oblastí Slovenska.

                                                                                           

Zpět