DNA - choroba stále aktuální

19.01.2016 10:28

Dna je choroba známá od starověku.  I když je tak dlouho známa, přesto dochází k případům, že je špatně nebo nedůrazně léčena. Známé jsou také dosud platné aforismy Hippokratovy:  ,,Eunuch dnou netrpí. Žena nedostane dnu, dokud menstruuje. Mladý muž nedostane dnu, pokud ještě sexuálně nežije.“ V 17. století dnu velmi přesně popsal anglický lékař Sydenham, zřejmě proto, že jí sám trpěl. V 19. století definoval Garrod dnu jako chorobu látkové výměny, a zavedl murexidovou zkoušku s niťovým testem. Krystalky močové kyseliny byly identifikovány v roce 1961 McCartym a Hollanderem.                 

Význam dny dnes nespočívá ani tak v samotném dnavém záchvatu. Ten se koneckonců vyhojí sám i bez léčby a většinou bez následků. Daleko závažnější jsou komplikace, se kterými je dna spojena.   Jde především o postižení ledvin urolitiázou, nebo intersticiální dnavou nefritidou směřující k renální insuficienci. Vzácné, avšak život ohrožující je akutní renální selhání, způsobené akutní tubulární nekrózou při krystalizaci urátů v tubulech ledvin. Urolitiáza se vyskytuje u 30% dnavců. Dna je také provázena až v 80% hyperlipidemií, nejčastěji typ IV. dle Fredrikssona, s akcelerací arteriosklerózy. U dnavců jsou také časté diabetes mellitus a hypertenze. Tedy vidíme, že představa dny jako čistě kloubního onemocnění není zdaleka přesná.  V klasifikaci revmatických chorob je dna zařazena mezi takzvané krystalické artropatie, neboli choroby z ukládání krystalů. Do této skupiny patří ještě chondrokalcinóza a nemoc z ukládání hydroxiapatitu.                     

Podstatou dny je porucha metabolismu kyseliny močové, respektive nukleoproteinů. Kyselina močová, trioxypurin, je u člověka konečným degradačním produktem organických sloučenin. U zdravého jedince činí pool kyseliny močové 1000mg.  U dny toto množství několikanásobně stoupá, ať už důsledkem její nadprodukce, nebo snížené eliminace, případně kombinací obou těchto pochodů. Eliminace urátů se děje z jedné třetiny stolicí, zbytek se vylučuje ledvinami. V ledvinách kyselina močová stoprocentně přechází do glomerulárního filtrátu, aby se aktivně 99% tohoto množství  resorbovalo v proximálním tubulu, v další části tubulu se pak 50% tohoto množství  opět aktivně secernuje. V distálním tubulu se pak opět zpětně resorbuje 80 %. Množství vyloučeného urátu činí 1,8 až 3,6 mmol/24 hodin.                                                                                 

Sérová hladina močové kyseliny je u mužů 200 až 420 mikromolů na litr, u žen 140 až 340 mikromolů na litr. Při vzestupu hladiny nad 400 mikromolů na litr krystalizuje kyselina močová za určitých podmínek do kloubů, případně do jiných tkání. Krystaly urátu se obalují bílkovinou, zejména IgG, a aktivují proteolytické enzymy, způsobující uvolňování zánětlivých mediátorů buněk, a jsou fagocytovány polymorfonukleáry. Při jejich rozpadu se pak opět uvolňují proteolytické enzymy a další zánětlivé působky. Tímto mechanismem vzniká prudký zánět kloubu-dnavý záchvat.

DNU ROZLIŠUJEME PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ

U 90% nemocných jde o chorobu primární, u 10% o dnu sekundární. U primární dny jde o enzymatický defekt způsobující nadprodukci urátů hypoxantinguaninfosforribosyl transferázy, nebo adeninfosforibosyl-transferázy, nebo zvýšenou aktivitu fosforibosylpyrofosfatázy. Obdobné enzymatické defekty v ledvinách mohou způsobit snížené vylučování kyseliny močové.                                    

Dna sekundární vzniká známou příčinou vedoucí k hyperurikémii, buď nadprodukcí hemoblastózy, maligním onemocněním, buněčným katabolismem, hemolýzou, nebo sníženou eliminací purinů, při léčbě diuretiky, při léčbě salicyláty, steroidy, při otravě olovem, chronickou imunodeficiencí, myxedémem, laktátovou intolerancí…

VÝSKYT, PRůBĚH A KLINICKÝ OBRAZ DNY

Prevalence dny se udává 2,6 případů na 1000 obyvatel. Zdá se, že frekvence dny stoupá. Primární dna postihuje v 90% muže, přičemž průměrný začátek dny u mužů je 40 let. V 10% postihuje primární dna ženy, obvykle až od 55 let.

DNA PROBÍHÁ VE ČTYŘECH STADIÍCH:

1. Asymptomatická hyperurikémie                                                                             

2. Akutní dnavý záchvat                                                                                           

3. Interkritická fáze                                                                                                 

4. Chronická dna s tofy

Ad1) Stadium asymptomatické hyperurikémie může trvat různě dlouhou dobu, někdy i celý život, aniž dojde ke vzniku artritidy nebo urolitiázy. Pojem hyperurikemický syndrom, spojující řadu různých potíží- migrény, kožní exantémy, zažívací potíže a další, se dnes už neuznává. Hyperurikémie se objevuje u mužů po pubertě, u žen po menopauze.                                                                                                 

Ad2) Záchvatu artritidy předchází v některých případech aura, projevující se nevolností, pocitem napětí, podrážděností, pachutí v ústech. Většinou ale tyto pocity chybí. Záchvat dny bývá vyprovokován abusem alkoholu, excesem v jídle, jindy naopak hladověním, prochlazením, úrazem, operací, interkurentní infekcí, často však bez zjevných příčin. V typickém případě je nemocný probuzen ve druhé polovině noci krutou bolestí, nejčastěji základního kloubu palce nohy. Kloub silně oteče, je horký, tmavě červený. Otok se zarudnutím se šíří na celý palec a nárt. Někdy jsou patrné i pruhy  lymfangoitidy. Může být i zvýšená teplota. Takový obraz pak může lékaře svést k diagnóze flegmóny nebo septické artritidy a nemocný je odeslán na chirurgii. Nerozpozná-li se dna ani zde, ordinují se chybně antibiotika, nebo se provede incize, což bolesti nemocného ještě zhorší.                                                                                                         

Dnavý záchvat, zvláště první, postihuje jen jediný kloub.  Kromě bazálního kloubu palce postihuje i hlezno, koleno, vzácněji i mezičlánkové klouby rukou a ještě vzácněji jiný kloub. Pak mluvíme o polyartikulární dně. Záchvat trvá někdy jen několik hodin, /usque ad gallii cantum-než kohouti zakokrhají/, jindy několik dní, týden, ale i dva týdny. V každém případě jsou bolesti největší první den, v dalším průběhu jejich intenzita klesá. K vyhojení dochází ad integrum i bez léčby. Při záchvatu nalézáme i zvýšenou sedimentaci a pozitivní reaktanty akutní fáze. RTG nález krom zduřelých měkkých tkání je většinou necharakteristický. Urikémie je obvykle zvýšená, ale může být i normální, což nás nesmí od diagnózy dny odradit. Jediným důkazem dny je nález urátových krystalků v synoviální tekutině.  Krystalky jsou vidět ve světelném mikroskopu, ale mnohem lépe v polarizačním mikroskopu v zástinu. K získání synoviální tekutiny punkcí ze zaníceného a extrémně bolestivého kloubu se stěží odhodláme. Podaří-li se získat synoviální výpotek, vyšetříme v něm množství kyseliny močové, která je zřetelně zvýšená. Mikroskopicky jde o výpotek množstvím polymorfonukleárů /několik tisíc/.                              

Ad3) Po odeznění dnavé artritidy přechází onemocnění do fáze interkritické, což je období mezi jednotlivými záchvaty. I to je období různě dlouhé, obvykle několikaměsíční, ale i několikaleté. Existují také nemocní, kteří prodělají jen jeden záchvat za život.                                    

Ad4) Po dalším, obvykle několikaletém průběhu s opakujícími se kloubními atakami, bývá intenzita záchvatů menší, trvají však déle a mohou se objevit dnavé tofy. Jde o uzlíky různé velikosti většinou v okolí kloubů, nejčastěji palců, nebo šlach /Achillova šlacha/, na ulnární /loketní/ hraně předloktí pod lokty, ale i zcela mimo klouby, na ušních boltcích, víčkách, vzácně i na penisu. Osteoartróza je již  poslední stadium chronické tofózní dny. Obsahem tofů jsou křídově bílé masy urátů, které prokazujeme murexidovou zkouškou. Tofy musíme odlišit od Heberdenových a Bouchardových uzlíků při osteoartróze mezičlánkových kloubů a od revmatických uzlů při revmatoidní artritidě.

LÉČBA DNY

V stadiu asymptomatické hyperurikemie se snažíme rozlišit, zda jde o hyperurikemii primární, nebo sekundární. Jestliže nemocný vylučuje více než 3,16 mmol/24 hodin, znamená to, že jde o nadprodukci kyseliny močové. Jde-li o vylučování nižší než 1,8 mmol/24 hod., je porušena eliminace kyseliny močové ledvinami.  To má význam pro volbu léku. Asymptomatickou hyperurikémii léčíme dietou chudou na puriny, vylučujeme vnitřnosti, jako jsou játra, ledvinky, brzlík, mozeček, zvěřinu, koncentrované masové výtažky, omezujeme luštěniny. Nemocný, často velký jedlík, by vůbec měl jíst méně a snížit téměř vždy přítomnou obezitu. Je-li hyperurikémie vyvolána léčbou diuretiky, vysazujeme je nebo jejich dávku snižujeme. Jen tam, kde tato opatření nevedou ke snížení urikémie, která se pohybuje kolem 600mikromol/litr, přidáváme léky označované jako hypourikernika. Jde jednak o allopurinol /obchodní název Milurit/, dále Zylorik, Burmadon, které působí blokádu enzymu xantinoxidázy, a tak brzdí tvorbu kyseliny močové z hypoxantinu a xantinu. Jsou tedy vhodné v případě prokázané nadprodukce urátů a u těch nemocných, kteří mají urolitiázu, nebo poruchu funkce ledvin. Druhou skupinou jsou léky, zvyšující eliminaci kyseliny močové ledvinami, tzv. hypoexkretorika. Jde o Benemid, a benzbromaron- preparát Normurat, Desuric. Vždy začínáme malými dávkami, které postupně zvyšujeme, až dosáhneme přijatelné hladiny urikémie. /obchodní názvy léků se mohou s časem měnit/

LÉČBA DNAVÉHO ZÁCHVATU 

Dnavý záchvat je náhlou příhodou revmatologickou, jeho včasnou a dostatečně ofenzívní léčbu musí umět zvládnout praktický lékař.  Je chybou čekat na výsledek laboratorního vyšetření nebo na výsledek vyšetření u specialisty. Nemocný má ležet se zvýšenou končetinou. Na nemocný kloub aplikujeme chladné, nejlépe ledové obklady, pytlík s ledem, kryosáček. Musí pít dostateční množství tekutiny, nejlépe alkalické minerálky, šumáky, nikdy ne pivo nebo jiný alkohol. Základním lékem dnavého záchvatu je stále KOLCHYCIN, alkaloid OCÚNU. Tento lék, užívaný několik století, blokuje uvolňování chemotaktických látek během fagocytózy urátových krystalů polymorfonukleáry, inhibuje jejich migraci a brzdí fagocytózu. Podáváme ho v nárazu v dávce 1 mg a pak po dvou hodinách po ½ mg až do dosažení úlevy, ne ale více než 6 mg za den. Nemocného nutno upozornit na průjem, který téměř vždy léčbu provází. V dalších dnech dávku snížíme dle ústupu potíží. Kolchycin přivodí nemocnému úlevu většinou do několika hodin. Nechceme-li použít kolchycin, podáváme některé nesteroidní antirevmatikum, ale vždy v útočné dávce: Indren 100-150 mg denně, nebo Indomethacin 100 mg čípek. Dalším léky jsou Ketazon, Rheumanol, Percluson. V akutním záchvatu nedáváme Milurit ani Normurat, jen tam, kde nemocný léky již užívá, nepřerušujeme jejich podávání.  U velmi bolestivých případů, kde chceme docílit rychlé úlevy, lze intraartikulárně aplikovat kortikoidy, například Kenalog, Diprophos.                                                                                                    

Po odeznění záchvatu léčíme nemocného dietou. Nedojde-li k poklesu urikémie pod 600 mikromol na litr, i při dodržování diety, nasazujeme hypourikemika. Na počátku léčby podáváme souběžně kolchycin v dávce půl mg až jeden mg denně. Při léčbě chronické dny s tofy postupujeme stejně, navíc vzhledem ke vzniku sekundární osteoartrózy musíme podávat nesteroidní antirevmatika.

DIETA PŘI ONEMOCNĚNÍ  DNOU:

 Dna se vyskytuje více u mužů než u žen, dříve se vyskytovala hlavně u ,,dobře živených“ lidí. Jednou z příčin vzniku dny jsou puriny, které se vyskytují především v mase krátce žijících zvířat. Z purinů vzniká velké množství kyseliny močové, která se pak v podobě svých solí může ukládat v hůře prokrvených tkáních. Nejčastěji jsou postiženy klouby u palců u nohou, ale vznikající zánět se může projevit i na  malých kloubech ruky nebo šlachách. Nemoc je zákeřná, protože záchvaty střídá období bez potíží. Většina nemocných se tedy po odeznění záchvatu vrátí zpět k dřívějšímu způsobu stravování. Ale právě dieta je pro trvalé vyléčení nejdůležitější.                                         

Máte-li zvýšenou hladinu nežádoucích látek v krvi, pak vás čeká dieta. Je nepříjemná, ale vyplatí se. Z toho, co můžete jíst, se dají připravovat chutné pokrmy, které alespoň trochu vyváží ztrátu masa. /Samozřejmostí je upravit životosprávu, pohybová aktivita, pobyt na čerstvém vzduchu/.                                                                                                 

Všechny potraviny jsme rozdělili do tří skupin:

A: NIKDY                                                                                                                  

B: OMEZENĚ                                                                                                                    

C: BEZ OMEZENÍ

A. Řada zakázaných potravin j velmi dlouhá a lákavá:

Masové vývary a omáčky z nich, vnitřnosti, mořské ryby, mladá drůbež, telecí, naložené maso, uzeniny, sardinky, sledi, slanečci, olejovky, sardelky, očka, syrečky, plísňové a tučné uzené sýry, špenát, chřest, rebarbora, zelený hrášek, čočka, fazole, fíky, čokoláda, kakao, alkohol, ruský čaj, hořčice, sojová omáčka, pepř, pálivá paprika, zázvor, tymián, křen, worcester

B. Olej, sýry, tvaroh, jogurt, smažená vejce, šunka, vepřové, slepice, králík, hovězí, koňské, sladká paprika, cibule, česnek, zelená koření, rajský protlak, Koňské maso má nejméně purinů.

C. Sem patří bohužel skoro všechno, po čem se zároveň tloustne. Tedy nechcete-li přibrat, musíte zároveň snížit objem přijímané potravy.  Zelenina, houby, ořechy, vejce, sladkovodní losos, pečivo, chleba, brambory, rýže, kukuřice, těstoviny, rostlinné oleje v malém množství, máslo v menším množství, všechna sladká jídla bez tuku, med a pochutiny z povoleného ovoce a zeleniny-kompoty, marmelády, džemy, nákypy, placičky, leča, majoránka, kopr, kmín, pažitka, petržel.

 

ALTERNATIVNÍ LÉČBA:

1. První kolo-návrh:

ARTIDREN,URINODREN, BIOSALZ, REGULACE KYSELINY MOČOVÉ- speciálka

2. Druhé kolo- návrh:

PANCREADREN, LIVERDREN, FIT-COLON, OSTROPESTŘEC

Sledujeme zátěže na ledvinách a kloubech- borrelie, chlamydie, plasmodia, mikrofilária….

Ale také zátěže na slinivce, játrech a celém zažívání- prvoci, helicobacter, žloutenky, EBV, helminti …

Odstraňujeme dle našich postupů                                                                            

Klienta seznámíme s doporučenou dietou, trváme na dodržování PITNÉHO REŽIMU!!!!                                                                                    

Jančův ledvinový čaj, tužebník, přeslička….. 

Zpět