Onemocněli jste na zahraniční dovolené ?

19.05.2016 19:57

Studijní materiál důchodce č. 166

Červenec 2003

Zdravotní prohlídky po návratu z ciziny – část II.

(Assessment of travellers who return home III)

Spira Alan M.

Lancet, Vol.361, 2003, č. 9367, s. 1559-69

Volně přeložil a zkrátil MUDr. Vladimír Plesník

Kožní nemoci

Kožní nemoci jsou u turistů poměrně časté. Vznikají následkem infekce, vlivů zevního

prostředí nebo po otravách. Nejčastější jsou infikovaná místa poštípání hmyzem, myiáza,

tungiáza, kopřivka, horečnatá vyrážka, plísňová onemocnění kůže, kožní larva migrans a

leishmaniáza.

Léze mohou být makulopapulosní, pustulární, zvředovatělé, svědivé, puchýřnaté,

uzlíkovité nebo petechiální (viz tabulku 7). Léze pokryté šupinkami nejčastěji vyvolávají

povrchové mykózy nebo exacerbace ekzému, či psoriázy. Petechiální léze bývají při

riketsiázách, meningokokové sepsi nebo virových hemoragických horečkách a zpravidla jsou

známkou závažnějších onemocnění. Vezikulární léze mohou být u varicely, herpes simplex

nebo při reakci na léky, která bývá u turistů nejčastější příčinou kožních lézí. Strupy a

příškvary jsou typické pro antrax, africkou trypanosomózu, tularémii, poštípání pavouky a pro

riketsiální typhus exantematicus. Kožní vředy bývají při leishmaniáze, tropických vředech,

antraxu a po pokousání některými pavouky. Tato bývají často dosti bolestivé, zatímco

tropický vřed, nebo antrax, je obvykle nebolestivý. Leishmaniáza po poštípání komáry z rodu

Phlebotomus je stále častějším onemocněním. U turistů bývá častější kožní typ leishmaniázy

než typ mukokutánní nebo viscerální (kala-azar). Také impetigo, celulitída a abscesy jsou

v tropech mnohem častější než v mírném klimatu.


 

Tabulka 7: Kožní léze, jejich typ a diferenciální diagnostika

 

Makulopapulární ☻Reakce po lécích, dengue, akutní HIV, riketsiáza, lues, leptospiróza, brucelóza, břišní

tyfus, paratyf, bartonelóza, spalničk,y zarděnky, spála, poštípání hmyzem, cerkariová

dermatitída, vyrážka z koupání v moři, ekzém, tungiáza, myiáza, svrab, poštípání

členovci, miliaria rubra

Papuloskvamózní ☻ Povrchové mykózy nebo exacerbace ekzému a psoriázy

Petechie, ekchymózy ☻ Riketsiáza, menigokoková sepse, žlutá zimnice, virové hemoragické horečky, dengue,

leptospiróza

Vezikuly ☻ Varicela, herpes simplex, léková reakce, sluneční úžeh, fotodermatitis

Erythema migrans ☻ Lymská borelióza

Příškvary ☻ Tyfus, antrax, africká trypanosomóza, Krymsko-Konžská hemoragická horečka,

tularemie, pokousání pavouky

Hrbolky ☻ Onchocerkóza, bartonelóza, myiáza, parakokcidioidomykóza

Vředy ☻ Leishmaniáza, tropické vředy, antrax, tularemie, kožní záškrt, ekthyma, lues, yaws,

tuberkulóza, inguinální granulomy, lymfogranuloma venereum, mor, poštípání

členovci (např. některými pavouky)

Kopřivka ☻ lékové reakce, filariáza, onchocerkóza, kožní larva migrans, strongyloidóza, akutní

schistosomóza, fasciolóza, poštípání hmyzem, členovci, rouby, gnatostomiáza, svrab,

cerkariální dermatitída, vyrážka po koupání v moři, požehání mořskými sasankami aj

Zduření, otok y ☻ Loa loa, trichinóza (otoky zvláště v obličeji, periorbitálně)

Stěhovavé léze ☻ Kožní larva migrans, gnatostomiáza, loiáza, myiáza, paragonimóza, sparganóza

Depigmentace ☻ Pityriasis (tinea) versicolor,, tinea corporis, lepra, vitiligo

Výrůstky, bradavice ☻ Baronelóza, histoplasmóza, leishmaniáza, maduromykóza, parakokcidioidomykóza,

pinta, luds, tuberkulóza, yaws

Lineární léze ☻ Fotodermatitída, kožní larva migrans, gnatostomiáza, poštípání blechou,

Mycob. marinarum,sporotrichóza, požehání mořskými sasankami aj, lymfangiitída

 
Kožní larva migrans, známá jako „plazivá vyrážka“, je obvykle vyvolávána larvami psích
nebo kočičích měchovců (Strongyloides ssp, Gnathostoma ssp) nalézajících se v půdě. Ty
pronikají kůží a bezcílně migrují lidským tělem, které není jejich přirozeným hostitelem.
Inkubace bývá od několika dnů až po několik měsíců. Hadovitě plazivé cestičky, které silně
svědí, bývají typicky přítomny v místech, kudy larvy obvykle vstupují do těla, tedy na
ploskách nohou, hýždích a stehnech. Potíže mohou trvat několik týdnů až měsíců. Myiáza
kůže je infestace vyvolávaná larvami much, zjišťovaná u turistů stále častěji. V tropických
oblastech Ameriky ji působí larvy rodící se z vajíček Dermatobia hominis (blanokřídlý
hmyz). V tropické Africe z vajíček mouchy Cordylobia anthropophaga, vykladených na šaty,
se líhnou larvy, které v místech přiléhajícího šatstva pronikají do kůže. V kůži vyzrávají a
vyvolávají vředovité léze, které svědí a bolí. Tungiáza je bolestivý zánět epidermis působený
písečnou blechou Tunga penetrans, charakteristicky lokalizovaný na prstech a šlapkách
nohou.
Respirační onemocnění
Zpravidla se u turistů jedná o akutní onemocnění horních cest dýchacích virového původu,
o bronchitídu, virové a bakteriální pneumonie, ojediněle o tuberkulózu, akutní askariázu nebo
strongyloidózu (tzv Loefflerův syndrom), paragonimiázu, Q horečku, tropickou plicní
eosinofilii, kokcidioidomykózu, legionelózu a melioidózu. Ta je častá v jihovýchodní Asii a
často bývá mylně považována za tuberkulózu. Většinu uvedených nemocí provází v určité
fázi horečky. Existuje úzká souvislost cestování s legionelózami často získanými za pobytu
v evropských státech. Období chřipkových sezón je na severní (podzim-jaro) odlišné od jižní
polokoule (jaro-léto).Na to je třeba myslet při návratu turistů v době, kdy se u nás chřipka
nevyskytuje.
Incidence tuberkulózy u turistů vracejících se po delším pobytu (déle než měsíc) není
známá, ale může být až tak vysoká, jaká je obvyklá v navštívené zemi, zvláště po pobytu ve
vysoce endemické lokalitě. K nákaze tuberkulózou může dojít také při dlouhé cestě letadlem.
Tuberkulóza však nepatří k častějším nemocím po návratu turistů.
Onemocnění nervového systému
Je jich u vracejících se turistů celá řada. Meningokokové meningitídy (MM), vyskytující
se v subsaharské Africe v pravidelně vznikajících epidemiích, mohou mít klinický obraz
podobný enterovirové meningitídě, cerebrální malárii, leptospiróze, břišnímu tyfu,
ricketsiózám, japonské encefalitídě, nebo klíšťové encefalitídě. Téměř všechny případy MM
vyvolává po inkubaci trvající 2-10 dnů pět sérotypů Neisseria meningitidis (A,B,C,W-135 a
Y). Preventivní očkování proti MM před cestou ještě nevylučuje infekci, protože ani
kvadrivalentní vakcína nechrání před nákazou sérotypem B. Každé podezření na MM
vyžaduje rychlý zásah, protože letalita MM je 5-10 % i při nasazení antibiotik.
Poliomyelitída je dosud nebezpečím při cestách do jižní Asie a do některých částí Afriky.
Neurologické symptomy může také mít infekce HIV, africká trypanosomóza, vzteklina,
spinální schistosomóza, Lymeská borelióza, toxoplasmóza, arbovirózy, neurocysticerkóza,
kryptokokózy, bartonelóza, brucelóza, listerióza, Naegleria ssp, paragonimiáza,
gnathostomóza, angiostrongyliáza, dekompresní následky po potápění, otravy různými toxiny
mořských plodů.
 
Sexuálně přenášená onemocnění
Někteří turisté riskují mimořádný pohlavní styk, zejména bez kondomu. Pohlavní nemoci
se mohou, ale nemusí manifestovat symptomy přímo na genitáliích. Poměrně snadná je
diagnostika kapavky, chlamydióz, primární lues a herpes simplex. Méně často se pamatuje na
akviraci VH-B, VH-C, HIV a na rozpoznání pozdějších stádií příjice. Turisté po pobytu
v cizině nezřídka doma šíří pohlavní nákazy. Stoupá antibiotikoresistence původců
pohlavních nákaz, což ještě více komplikuje jejich léčení.
Méně časté infekce turistů
K méně častým, ale potenciálně závažným původcům horeček u turistů patří
schistosomóza a africká trypanosomiáza. Schistosomóza, známá také jako bilharziáza, je
parazitární infekce po koupání v řekách a potocích. V tropech je značně rozšířená, zejména
v Africe. Infekce probíhá zhruba ve čtyřech stadiích: prvým je dermatitída probíhající obvykle
jako svědivá papulární vyrážka v místech, kudy kůží pronikly cerkárie. Druhé, akutní stadium
se objeví po 4-6 týdnech a říká se mu horečka Katayama. Probíhá pod obrazem horeček,
letargie, myalgií, artralgií, nespecifických plicních příznaků, průjmů, bolestí hlavy a anorexie.
Fyzikální nálezy nebývají u pacientů v této fázi specifické, mohou také zahrnovat kašel,
chrapot a nevelkou hepatosplenomegalii. Obraz akutní horečky Katayama se najde jen u
některých pacientů, kteří však mohou být upoutáni na lůžko a mylně se u nich předpokládá
malárie. O 4-8 týdnů později nastává třetí stadium nemoci, bez výrazných zdravotních potíží,
mnoho pacientů je asymptomatických. V tomto stadiu se objevují ve stolici nebo moči vajíčka
parazita. Klasický příznak nákazy Schistosoma haematobium - terminální hematurie, je
patrný právě v tomto stadiu. Čtvrté stadium vzniká při chronické bilharziáze a probíhá jako
portální hypertenze (Sch mansoni) nebo jako karcinom močového měchýře (Sch
haematobium). Nečekané a závažné komplikace mohou vznikat při neobvyklém uložení
vajíček (např. spinální schistosomóza). Je také známá souvislost schistosomózy s chronickou
salmonelózou. Cenným nálezem při akutní infekci je eosinofilie, ale spolehlivým důkazem je
nález vajíček ve vzorku moči nebo stolice (v akutním stadiu však bývá přítomno jen málo
vajíček), nebo v bioptických vzorcích materiálu z rekta, močového měchýře nebo jater.
K diagnostickým účelům lze užít také specifického ELISA-testu, ale k sérokonverzi může
dojít až po více než měsíci trvání potíží.
Spavou nemoc (africká trypanosomóza) představují dvě formy nákazy krevními bičíkovci:
chronická a benigní forma, vyvolávaná Trypanosoma brucei gambiense, se vyskytuje
v západní a centrální Africe. Jedinou zemí, kde se vyskytují obě formy, je Uganda. Turisté
jsou obvykle exponováni při safari ve východní Africe. Inkubace se pohybuje od jednoho do
čtyř týdnů, velká většina pacientů má prvé příznaky nemoci po 14 dnech od bodnutí mouchou
tse-tse. S počátku se v místě bodnutí objeví strup, následuje horečka, bolesti hlavy, únavnost,
letargie a prchavý raš. V dalším průběhu infekce pronikají paraziti do CNS, což může vyvolat
zmatenost, změny duševního a psychologického rázu končící komatem. Zdá se, že pacienti
s AIDS nejsou ani vnímavější, ani průběh nemoci není u nich těžší. Diagnózu potvrdíme
nálezem pohyblivých trypanozóm ve vzorku čerstvé krve nebo jejich přítomností v Giemsou
barveném preparátu krve či likvoru.
 
Laboratorní vyšetření
V tabulce 8 jsou shrnuta vyšetření, užitečná při vyšetřování vrátivších se nemocných
turistů. Mnoho testů, zvláště založených na mikroskopickém vyšetření, dává spolehlivé
výsledky jen při provádění zkušenými pracovníky, proto vždy je-li to možné, upřednostníme
vyšetření v referenčních laboratořích. Eosinofilie u navrátilců je nejčastěji známkou
helmintózy, řidčeji alergie nebo polékové reakce. Zvýšené počty eosinofilů obvykle
vyvolávají larvy migrující tělesnými tkáněmi, ale velikost eosinofilie časem klesá. Může být
známkou invaze helmintů i když parazitologické vyšetření stolice je negativní a paraziti se
najdou až později. Často však helmintózy probíhají i bez eosinofilie.
 
Tabulka 8: Prvá laboratorní vyšetření
 

Celková:

Kompletní krevní obraz, včetně počtu trombocytů a mikroskopického vyšetření krve

☻ Je-li třeba podávat antimalarikum Primaquine vyšetření hladiny glukózo-6-fosfát dehydrogenázy

☻ Krevní roztěry ke zjištění malárie: je-li nález negativní opakovat vyšetření třikrát každých 12 hodin. Lepší

záchytnost je v krvi odebrané během horeček. Měla by se vyšetřit jak tlustá kapka, tak roztěr krve, barvený

Giemsou

☻ Testy funkce jater a vyšetření elektrolytů

☻ Indikována je analýza a kultivace moče, mikroskopické vyšetření na přítomnost vajíček S haematobium

☻ Kultivační vyšetření krve, moče, sputa, stolice, likvoru , případně i lézí

☻ Sérologické vyšetření protilátek proti amébám, schistosomám, arbovirům, virům hepatitíd. Výsledky je nutné

hodnotit opatrně, neboť krev nebývá možné odebrat v optimálním období. Sérologie helmintóz není

standardné, mezi různými původci jsou zkřížené sérologické reakce. Sérologicky také nelze u turistů s

opakovanými pobyty v zahraničí a u imigrantů odlišit akutní onemocnění od dříve prožitého

☻ mikroskopické vyšetření sputa podle uvážení

☻ lumbální punkce podle uvážení

☻ kožní tuberkulinový test následovaný v případě potřeby rtg snímkem plic

☻ bioptické vyšetření lézí nebo kostní dřeně, zvl. při podezření na břišní tyf, leishmaniázu nebo tuberkulózu

☻ radiologická vyšetření jako je radiogram, ultrasonografie, CT nebo MRI. Radiogram je užitečný při podezření

na tuberkulózu a další plicní infekce, včetně paragonimiázy , trichinózy a cysticerkózy, jejíž kalcifikované

cysty jsou patrné na měkkých snímcích. Ultrasonografie je užitečná k průkazu abscesů, zvláště amébového

abscesu jater a echinokokových cyst

Při průjmových potížích:

☻ Mikroskopie preparátu čerstvé stolice, preparátů barvených Lugolem, nález acidorezistentních tyček,

barvení trichromem nebo hematoxylinem

☻ Průkaz krve ve stolici

☻ Kultivace stolice a zjištění citlivosti střevních patogenů na antibiotika

☻ Serologie vzorků stolice k průkazu antigenů lamblií a C difficilis. Vyšetření krevního obrazu včetně počtu

všech krevních buněk a diferenciálu, serologie amébózy a chemické analýzy. Moč vyšetřit na D-xylózu

☻ Při chronickém průjmu uvážit test tolerance laktózy nebo Schillingův test s intrinsickým faktorem

☻ Endoskopické vyšetření s biopsií a aspirací duodena, nebo kolonoskopie s biopsiemi a kultivacemi, pokud

předchozí vyšetření nevedlo ke stanovení diagnózy. Lze využít ultrasonografie, CT nebo MRI

Méně obvyklá vyšetření

☻ Koncentrované vzorky krve odebrané ve dne a v noci k přípravě roztěrů krve na filárie

☻ Vyšetření vzorků rekta na schistosomózu

☻ Vyšetření vzorků kůže na onchocerkózu

☻ Vyšetření koncentrovaného vzorku moče na schistosomózu

☻ Při podezření na paragonimiázu a larva migrans vyšetření sputa na přítomnost vajíček a parazitů

 

 

99 citací, kopie uložena v archivu odd. epidemiologie KHS Ostrava

Zpět