Šestnáct obětí, překvapivý pachatel - Vzpomínka českého epidemiologa

03.06.2015 00:39
V letech 1962 až 1965 podlehlo šestnáct lidí ve věku od 8 do 25 let zánětu mozku a mozkových blan. Případy spojovaly dvě okolnosti: všechny oběti krátce před smrtí plavaly ve veřejném bazénu v Ústí nad Labem a ani u jedné z nich nebyl usvědčen tradiční bakteriální původce tohoto onemocnění. Začal se psát napínavý příběh, jenž může mít kdykoli pokračování. Jsme na ně připraveni?

Počátkem šedesátých let jsem pracoval jako přednosta epidemiologického odboru Krajské hygienicko-epidemiologické stanice v Ústí nad Labem. V létě 1962 nám byl nahlášen smrtelný případ hnisavého zánětu mozku a mozkových blan (meningoencefalitis). Krátce nato následovala podobná úmrtí dalších dvou mladých lidí.

Mikrobiologové a infekcionisté nenašli meningokoky – bakterie, které by se v takových případech daly očekávat. A přestože onemocnění mělo ve všech případech stejný, neobvykle prudký průběh, který nebylo možno ovlivnit běžně užívanými léky (sulfonamidy, antibiotiky), nikdo zpočátku neuvažoval o tom, že by mezi nimi mohla být epidemiologická souvislost.

K velkému překvapení všech se další léto, koncem června 1963, objevil další případ. A nebyl osamocený. Během deseti dnů onemocnělo a zemřelo šest mladých lidí mezi 8 a 25 lety. Vodítkem pro pátrání po zdroji nákazy byla skutečnost, že všichni před onemocněním navštívili některý z ústeckých plaveckých bazénů.

V Ústí tehdy fungovaly dvoje kryté lázně – Dr. Vrbenského na Střekově a o něco starší a hůře vybavené Městské lázně. Kromě toho ve městě byly ještě dva moderní otevřené bazény – Na Klíši a v Brné. Především v létě probíhaly kurzy plavání a vodních sportů pro nejrůznější typy škol. Podařilo se potvrdit, že všichni zemřelí navštívili alespoň jednou kryté Lázně dr. Vrbenského.

Marné pátrání

Bakteriologové ani hygienici při pitvách ani v bazénech nenašli žádné podezřelé mikroby. Nepodařilo se nalézt ani nikoho, kdo by onemocnění přežil. Vodaři kontrolovali a zlepšovali vodní zásobování všech lázní, zatímco my jsme (marně) hledali lehčí případy nemoci, kontrolovali jsme plavecké kurzy v jiných městech, například v Teplicích, a bezvýsledně jsme srovnávali kolektivy, v nichž se onemocnění vyskytlo. Dohlíželi jsme také na programy plaveckých kurzů, aby jejich účastníci nebyli přetěžováni. Spolehlivě se podařilo zjistit pouze to, že zdroj nákazy je skutečně pouze ve Vrbenského krytých lázních, přestože byly nejčistší a nejlépe udržované.

V souladu s tím, co hlásali nejzkušenější odborníci, jsme za jediné možné původce onemocnění považovali meningokoky nebo podobné bakterie. Proto když se objevil další případ, rozváželi službu konající lékaři preventivní dávky chemoterapeutik (tehdy nejvíce sulfonamidy) domů všem členům kolektivu, v němž se onemocnění vyskytlo.

Po několika měsících údržby lázní a vyšetřování se lázně znovu otevřely, plavecké kurzy se pečlivě sledovaly a léto proběhlo bez problémů. Ale koncem října 1964 se onemocnění objevilo opět a během deseti dnů zemřelo pět mladých lidí. Tentokrát se všechna voda v Lázních dr. Vrbenského, které do té doby využívaly vodárensky upravenou vodu z Labe, vyměnila za vodu vodovodní. Lázně navštěvovaly skupiny odborníků a na základě jejich doporučení byla přijata řada opatření, ale když v září a říjnu 1965 zemřeli další dva mladiství, lázně byly definitivně uzavřeny.

Případ tím byl vyřešen, žádné další onemocnění se už v Ústí neobjevilo. Výzkum nemoci sice pokračoval, ale stále s negativními výsledky.

Můj návrh, aby se materiál z mozků nemocných naočkoval pokusným zvířatům, byl jednomyslně odmítnut bakteriology jako logický nesmysl. „Co bychom tam hledali, když to nevyrostlo v našich kultivacích?“ Na tuto otázku jsem samozřejmě neuměl odpovědět, ač jsem měl na svém psacím stole stále lísteček se slovy: Nová nemoc? Otrava chemickým jedem?Katastrofální epidemie byla takového rázu, že o důležitých odběrech rozhodovali jen ti nejvýše postavení odborníci. Byli přesvědčeni, že nemoc je způsobena bakteriemi, možnost jiného původce hnisavé meningitidy nezvažovali. V roce 1966 se situace uklidnila a já jsem z epidemiologie v Ústí nad Labem odešel do Prahy.

V Ústavu epidemiologie a mikrobiologie byla ustavena skupina specialistů v čele s doc. Bělou Vysokou-Buriánovou, vedoucí oddělení pertuse (černého kašle), která pod záštitou prof. Karla Rašky (hlava naší epidemiologie a v té době i šéf divize nakažlivých nemocí ve WHO v Ženevě) vypracovala dvousvazkovou závěrečnou zprávu.

Za původce epidemie byla označena bakterie Mima polymorpha, spouštěcím faktorem její neobvyklé virulence měl údajně být fyzický stres, kterému byli vystaveni při intenzivním výcviku účastníci plaveckých kurzů. O nějakém mimořádném stresu přitom nemohlo být řeči a Mima polymorpha, kterou se podle zprávy podařilo vypěstovat z pitevních materiálů, se do nich zjevně dostala jako sekundární kontaminace – mikrobiologové ji vypěstovali i z vodovodní vody. Autoři zprávy to museli vědět, ale případ zkrátka bylo třeba uzavřít za každou cenu.

Améba na scéně

Situace se radikálně změnila v létě 1967. Pracoval jsem tehdy jako odborný asistent katedry epidemiologie Ústavu pro doškolování lékařů a farmaceutů v Praze. Jednoho dne zazvonil telefon. Volající se představil jako doktor Lubor Červa z Vojenského ústavu hygieny, epidemiologie a mikrobiologie a hned se velice zdvořile zeptal, zda jsem skutečně ten Novák, který působil v Ústí. Další jeho otázka (dnes již znám tuto taktiku moudrých) zněla, je-li pravda, co on slyšel, že je případ již vyřešen bakteriologickým nálezem. Odpověděl jsem velmi důrazně, že pravý opak je pravdou. Hned se mi dostalo rychlé a věcné informace o možnosti, že by onemocnění mohlo být způsobeno patogenními měňavkami (amébami). Koncem padesátých let totiž patolog C. G. Culbertson zjistil, že améby podobného vzhledu mohou aktivně proniknout do mozku a vyvolat meningoencefalitidu u myší, na nichž se testovala sterilita jednotlivých šarží při výrobě vakcíny proti obrně. V roce 1965 se objevily první publikace patologů o nálezech takovýchto améb v mozkové tkáni lidí.

Dodal, že améby mohly být při mikroskopickém vyšetření považovány za leukocyty (typ bílých krvinek), které tam samozřejmě musely také být. Tento argument mne přesvědčil, že možnost amébové infekce je třeba brát vážně.

Histologická vyšetření dělali naši schopní patologové, nejvíce v Teplicích, kde většina nemocných zemřela, ale i v Liberci a Ústí, kde vyšetřovali jednotlivé případy. Myslím, že mne dr. Červa hned poté navštívil, a protože patologem v Liberci byl můj kolega dr. Jan Pur, požádali jsme ho telefonicky o možnost preparáty znovu prohlédnout. Když souhlasil, okamžitě jsem si na nejbližší možný den vypůjčil od známých trabant a odjeli jsme do Liberce, kde již z klidu vyvedený dr. Pur seděl nad mikroskopem a očekával to nejhorší neboli zcela nové posouzení histologických nálezů. Jeho přístup byl ale velice pozitivní, a tak dr. Červa, se mnou jako divákem, potvrdil jednoznačnou diagnózu nemoci, a to postupně u všech zemřelých pacientů.

Červův šéf se s prof. Raškou znal, zavolal mu a Raška Červu na jednu schůzi pracovní skupiny přizval. Radikálně změnit závěry vyšetřování ale odmítl. Navrhl pouze doplnit kapitolu o tom, že na vzniku onemocnění se mohly podílet i améby. Nález přitom byl jednoznačný – améby ve vzorcích dominovaly. Naše závěry jsme proto publikovali samostatně v Science, Medizinische Münchener Wochenschrift, American Journal of Epidemiology, v Časopise lékařů českých a Čs. epidemiologii, mikrobiologii a imunologii. Přednášeli jsme na všech nám dostupných, tedy československých sjezdech a konferencích. U všech nově se objevujících hnisavých meningitid jsme zorganizovali povinné vyšetření, kultivaci liquoru (mozkomíšního moku) na speciálních agarových plotnách v parazitologické laboratoři dr. Červy.

Bazén lázní byl opět napuštěn a s dr. Červou jsme tam pravidelně dojížděli, plavali a odebírali vzorky vody. Ty ukázaly výskyt podobných améb, ale ne vysoce virulentních kmenů, které by mohly způsobit onemocnění. Po zhodnocení situace se všemi zodpovědnými činiteli jsme povolili otevřít lázně i pro veřejnost, což se také stalo.

Stále nepřipraveni

V létě 1968, v době největší aktivity našeho vyšetřování této nemoci, se však ukázalo, že běžná rutina infekčních oddělení a bakteriologických laboratoří je navzdory tomu, že jejich pracovníci se podíleli na publikacích o amébové epidemii, stále soustředěna pouze na výskyt hnisavých meningitid způsobených bakteriemi.

Nebylo proto nic platné, že všichni pacienti s podobnými nemocemi v ústeckém kraji byli hospitalizováni právě jen na těchto infekčních odděleních. V Teplicích zemřel v červnu dvanáctiletý chlapec, který se nekoupal v ústeckém bazénu, ale ve výtoku chladicí vody z tehdejších Chemických závodů Československo- sovětského přátelství v Litvínově.

Nikdo z těch, kteří s námi nedlouho předtím zápasili s těžkou epidemií, nepoznal, že může jít o stejnou nemoc. Až kultivace materiálů povinně posílaných do parazitologické laboratoře dr. Červy opět potvrdila diagnózu hnisavé amébové menigoencefalitidy a byl zachycen živý kmen virulentní améby.

Až mnohem později se vysvětlilo i to, proč mezi oběťmi byli především účastníci plaveckých kurzů (a to jen v některých dnech), a nikoli další návštěvníci Lázní dr. Vrbenského. V tamním bazénu se totiž před sportovní aktivitou musela občas – před zápasy vodního póla – zvednout hladina vody, aby i v mělčí části určené dětem byla dostatečná hloubka. Při opětném snížení hladiny docházelo k vyplavení améb, které přežívaly v prasklinách keramického obkladu stěn. Kromě pětadvacetileté učitelky byly mezi oběťmi výhradně děti, což souvisí s tím, že se dětem při plavání často dostane voda do nosu, který představuje vstupní bránu infekce (vizrámeček).

Nebezpečí trvá

Politické události v srpnu 1968 způsobily, že jsem odešel do Švédska, a nemohl tak pokračovat v dalším vyšetřování a hlavně prevenci této nemoci. I když pracuji v jiném oboru medicíny, všímám si stále ojedinělých případů hnisavé meningitidy, často i fatálních, u nichž se nepodařilo prokázat původce onemocnění. Od té doby byly totiž popsány další perakutně probíhající naegleriosy v mnoha zemích světa. Jeden případ se objevil i u nás; v roce 1984 zemřel jedenáctiletý chlapec poté, co se vykoupal v potoce s vodou z chladicího okruhu elektrárny v Prunéřově.

Například v roce 2011 zdravotnické orgány v americké Louisianě varovaly před používáním obyčejné vodovodní vody pro proplachování nosu speciální konvičkou, kterou krátce předtím zpopularizovala televizní show Oprah Winfreyové. Zemřeli tehdy dva lidé. „Pro přípravu proplachovacího roztoku použijte destilovanou, sterilní nebo převařenou vodu,“ radil hlavní epidemiolog státu Louisiana Raoult Ratard. V roce 2012 Naegleria fowleri zabila deset lidí v pákistánském Karáčí.

Léčba infekce mozku způsobené amébami je v některých případech možná, odhalí-li se včas příčina. Loni lékaři zachránili dvanáctiletou dívku Kali z Arkansasu, která se nakazila při koupání ve venkovním koupališti. Zabrala kombinace řízeného podchlazení organismu, antibiotik a nově zkoušeného cytostatika Miltefosinu určeného primárně pro boj s rakovinou prsu.

Je chyba, že u každého úmrtí dětí a mladých lidí na hnisavou meningoencefalitidu lékaři neposílají informovanému patologovi materiál k histologickému vyšetření, jak se doporučuje v stále platných Standardních metodách diagnostiky naegleriózy z r. 1978. Také systém odběrů praktikovaných ve Švédsku zvaný „sterilní lokál“ znamená, že s dosavadní praxí zůstanou možné případy smrtelného onemocnění opět nepoznané a bez možnosti léčení.

V každém případě však byla ústecká epidemie impulsem k celosvětovému intenzivnímu výzkumu této nové skupiny potenciálních patogenů. Ukázala totiž, že i moderní sportovní nebo rekreační zařízení se mohou při hygienických závadách v provozu stát vážnou zdravotní nebo životní hrozbou, podobně jako dnes i nové bydlení s bazény a koupelnami a voda v tělesné kultuře. A také to, že se při dnešním vývoji medicíny musí myslet i na méně obvyklá a nová nebezpečí.

Padesáté výročí popsaných událostí je mou nejsilnější vzpomínkou na moji epidemiologickou práci.

 

Smrtící améba

Naegleria fowleri je jednobuněčný eukaryotický organismus, zástupce kmene Percolozoa (améboflageláti). Je termofilní (nejvíce jí vyhovují teploty do 46 °C), vyskytuje se v teplých sladkých vodách (řekách, jezerech, teplých pramenech, chladicích vodách průmyslových závodů, vzácně i v bazénech) a v půdě. Ve svém životním cyklu střídá stadia améby (10– 35 μm), bičíkovce (10–16 μm) a odolných cyst (7–15 μm). Běžně se živí bakteriemi, ale vzácně může napadat člověka, u něhož vyvolává primární amébovou meningoencefalitidu (PAM).

Nemoc se projevuje nejprve bolestí hlavy, horečkou, nevolností, během několika dní pacient upadá do bezvědomí a umírá. Nákazu mohou vyvolat améby po proniknutí do organismu nosem, odkud se podél čichového nervu přesouvají do mozku a napadají nervovou tkáň. Pitím vody se nakazit nelze a nemoc není přenosná.

Celosvětově bylo zatím potvrzeno kolem dvou set případů, ústecká epidemie z let 1962–1965 zůstává počtem obětí největší. Nové infekce PAM se vyskytují téměř každoročně v USA (dosud bylo registrováno 132 případů), řada případů byla pozorována v Austrálii, v Mexiku, ale i ve Francii, v Belgii, Velké Británii a dalších zemích.

Podle údajů amerického Centra pro kontrolu nemocí (CDC) je asi 75 % případů správně diagnostikováno až z pitevních nálezů. Umírá asi 97 % nakažených, zatím jsou zdokumentovány pouze čtyři případy přeživších (v letech 1978, 2003 a dva v roce 2013).

První nálezy améb tohoto typu v mozkové tkáni lidí (celkem 8 případů) zaznamenali a publikovali jako kuriozitu patologové v USA a Austrálii v letech 1965 a 1966. Dnes víme, že perakutně probíhající infekce u člověka působí améba druhu Naegleria fowleri, améby roduAcanthameba a Balamuthia způsobují vzácně chronicky probíhající infekce mozku. Acanthamebymohou napadnout také rohovku očí u uživatelů kontaktních čoček. Rozšíření těchto améb je kosmopolitní. Zdrojem infekčního agens mohou být sladkovodní nádrže ve volné přírodě, umělá plavecká zařízení s upravovanou vodou, ale i vodovodní voda.

 

 

Zpět